“醫(yī)生，我腦子一跳一跳的疼，

好像是偏頭痛，您看怎么辦……”

打住！打住！

你覺得“好像是偏頭痛”，

是真的偏頭痛嗎？

最近我院心內一科就遇到了這樣一個患者······

  01 偏頭痛的痛有誰懂？

  “非常感謝殷擁軍主任、孔令秋博士以及所有心血管一科醫(yī)護人員的救治，困擾我20多年的偏頭痛從根源上被解決了，我終于不用在疼痛中掙扎，心里的一塊大石頭也終于落地。”38歲的代女士臉上帶著久違的笑容，激動地對醫(yī)護人員說著感謝的話語。

  代女士（化名），今年38歲，從青春期開始就有個伴隨她20多年之久的“痛苦”——偏頭痛。尤其是在她生理期時，頭痛發(fā)作更加反復欲裂。考慮到當時她年紀尚小，僅僅采取了口服藥物對癥治療，但效果始終欠佳。隨著年齡的增長，她頭痛的現象也發(fā)作地越發(fā)頻繁且劇烈，不堪其擾的她在家屬的陪同下前往我院心內一科門診就診。

  孔令秋博士接診代女士后，仔細問診病史并詳細查體及查閱院外相關輔助檢查，發(fā)現代女士院外檢查發(fā)現經顱多普勒增強示陽性，但并無其他基礎性疾病，結合多年的經驗綜合考慮頭痛可能是由于卵圓孔未閉引起的，遂建議她行右心聲學造影，結果提示：心房水平右向左分流（靜息3-5顆粒氣泡/幀，瓦式>30顆粒氣泡/幀），診斷為卵圓孔未閉。

  在綜合評估并征得其及家屬同意后，我院心內一科殷擁軍主任、孔令秋博士團隊為代女士實施了局麻下經皮卵圓孔未閉封堵術。手術過程十分順利，總耗時20分鐘。術后代女士頭痛癥狀好轉、恢復良好。現已順利出院！

  時隔1月后，在家屬的陪同下代女士又再次來到我院心內一科門診，與之前不同的是這次代女士臉上笑容燦爛，更是特地帶來了錦旗以表深深的謝意。

  02 科普一刻

  在臨床上像代女士這樣有偏頭痛癥狀的PFO患者有許多，而傳統(tǒng)的“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”觀念往往讓人忽視了卵圓孔未閉這一類的誘因。我院心內一科殷擁軍主任提示：出現不明原因頭痛，在經過神經內科規(guī)范的偏頭痛藥物治療仍不能解決，建議尋求心內科進一步行專業(yè)篩查，是否存在卵圓孔未閉的情況，或許頭痛還需多學科聯合“腦心同治”。

  1、什么是卵圓孔未閉？

  卵圓孔是胚胎時期心臟房間隔的一個生理性通道。出生后，由于新生兒的肺開始工作，卵圓孔就完成了它的使命，開始慢慢彌合隨著左心房壓力（ LAP）升高和肺動脈阻力降低，房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔相互靠近、融合，大多數人的卵圓孔在出生后一年內自行閉合，不過，大約有四分之一的人卵圓孔并不能完全閉合，會留下大小不等的縫隙，像門簾一樣隔在左右心房之間，這種情況就稱為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。

  2、卵圓孔未閉有哪些癥狀？圓孔未閉有什么？

  PFO通常無癥狀，但未閉嚴重則臨床表現多種多樣，以不明原因卒中、偏頭痛最為多見，少數可出現短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、斜臥呼吸-直立性低氧血癥、不明原因的頭暈和暈厥、眩暈、減壓病、癲癇，罕見非動脈粥樣硬化性心肌梗死。

  在不明原因栓塞性卒中患者中，PFO的發(fā)現率高達40%。現有研究結果表明偏頭痛與PFO有關，尤其是先兆型偏頭痛（每次發(fā)作前有先兆感覺信號，常見閃光幻覺和其他視覺缺損），先兆型偏頭痛患者中PFO發(fā)現率為40%-60%。特別是<55歲的患者中，無高血壓或糖尿病等動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素，突發(fā)的腦卒中應排查是否為PFO所致。約40%-50%發(fā)病已證明與卵圓孔未閉有關。

  3、卵圓孔未必如何診斷？

  當患者出現原因不明的腦卒中、外周動脈栓塞或難以緩解的偏頭痛、斜臥呼吸-直立型低氧血癥時，應考慮PFO病變的存在并行超聲學檢查。

  PFO臨床上常用超聲心動圖進行診斷，包括經胸超聲心動圖(TTE)、經食管超聲心動圖(TEE)和經顱多普勒超聲聲學造影(cTCD)。

  常規(guī)經胸超聲心動圖（TTE）發(fā)現PFO敏感性較低。一旦懷疑PFO可行經胸超聲心動圖聲學造影（cTTE），即發(fā)泡實驗，敏感性可達63％～100％。

  TEE是診斷PFO的“金標準”和首選方法，TEE可以準確地測量PFO大小及形態(tài)學特征從而指導封堵器的選擇，并且能夠檢測其他引起腦卒中的原因，如主動脈粥樣硬化、左房懸掛血栓等。高度懷疑有PFO時行TEE檢查，可能會減少TTE漏診率。但是TEE也存在自身缺陷，如從食管插入超聲探頭時病人痛苦難受，依從性差，聲學造影時左側臥位難以完成標準Valsalva動作，評價右向左分流不準確。

  經顱多普勒超聲發(fā)泡實驗法（cTCD）的檢出率也相當高，均達95％以上。發(fā)泡試驗檢查前需先制備激活鹽水，靜息時靜脈注入鹽水觀察右心微泡顯影后左心有無顯影及顯影時間，然后囑患者行Valsalva動作，呼氣時觀察左心有無微泡顯影，可較準確的評估RLS程度。

  4、卵圓孔未閉如何治療

  PFO的治療應根據危險因素的高低進行個體化評估、治療，主要包括藥物治療及介入治療。

  PFO藥物治療主要為抗栓治療。阿司匹林與華法林孰優(yōu)孰劣目前尚無明確定論。目前尚無新型口服抗凝藥對PFO患者治療和預防的證據和經驗。

  目前治療卵圓孔未閉的方法有手術縫補卵圓孔和經導管封堵兩種方法，但過去傳統(tǒng)的外科手術修補基本已被PFO經皮封堵所替代。經皮PFO封堵術是一種安全、經濟的介入治療手段，用特制的封堵器阻斷RLS。

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