成都市人民政府令第165號

《成都市查處套取社會保險基金規(guī)定》已經(jīng)2009年12月3日市政府第54次常務會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2010年2月1日起施行。

二○○九年十二月二十一日

成都市查處套取社會保險基金規(guī)定

第一條（目的依據(jù)）

為加強社會保險基金管理，規(guī)范社會保險監(jiān)督檢查行為，維護社會保險基金安全，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《勞動保障監(jiān)察條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合成都市實際，制定本規(guī)定。

第二條（適用范圍）

本市行政區(qū)域內(nèi)查處套取社會保險基金的活動，適用本規(guī)定。

第三條（職權(quán)劃分）

市勞動和社會保障行政部門負責全市查處套取社會保險基金工作的組織、指導、監(jiān)督和協(xié)調(diào)，區(qū)（市）縣勞動和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)套取社會保險基金行為的監(jiān)督檢查。

市和區(qū)（市）縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責社會保險稽核，核查套取社會保險基金情況。

衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、人口計生、公安、工商、財政、審計、監(jiān)察等部門在各自職責范圍內(nèi)，協(xié)助勞動和社會保障行政部門對單位和個人套取社會保險基金行為進行監(jiān)督檢查。

第四條（套取社會保險基金行為）

下列行為屬于套取社會保險基金行為：

（一）虛構(gòu)勞動關(guān)系或者提供虛假證明材料，騙取社會保險參保資格的；

（二）隱瞞、編造病史，偽造、變造、非法更改個人身份證明及檔案材料，騙取享受社會保險待遇資格的；

（三）虛構(gòu)享受社會保險待遇條件的；

（四）享受社會保險待遇條件發(fā)生變更或者喪失享受社會保險待遇資格，不按規(guī)定時間如實告知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，繼續(xù)享受社會保險待遇的；

（五）偽造或者冒用他人社會保險證件或者支付憑證的；

（六）將本人社會保險證件或者支付憑證交給他人，供其騙取社會保險待遇的；

（七）虛列、虛報、虛增社會保險服務項目和金額，騙取社會保險基金支出的；

（八）出具虛假證明材料或者鑒定意見，為他人騙取社會保險待遇提供幫助的；

（九）套取社會保險基金的其他行為。

第五條（調(diào)查職權(quán)）

勞動和社會保障行政部門查處套取社會保險基金的行為，有權(quán)采取下列措施：

（一）依法進入與調(diào)查、檢查事項有關(guān)的場所進行檢查，就調(diào)查、檢查事項詢問有關(guān)人員；

（二）查閱與社會保險基金有關(guān)的會計憑證、會計賬簿、會計報表，以及其他與社會保險基金管理有關(guān)的資料；

（三）要求被調(diào)查、檢查的單位和個人提供與調(diào)查、檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明，必要時可以發(fā)出調(diào)查詢問書；

（四）采取記錄、錄音、錄像、照像或者復制等方式收集有關(guān)情況和資料；

（五）委托社會中介機構(gòu)就調(diào)查、檢查事項進行審計；

（六）依法采取的其他措施。

第六條（調(diào)查方式和回避制度）

勞動和社會保障行政部門工作人員進行調(diào)查、檢查，不得少于2人，并應當出示行政執(zhí)法證件，制作調(diào)查筆錄。

勞動和社會保障行政部門工作人員與被調(diào)查的單位和個人有直接利害關(guān)系的，應當回避。

第七條（行政處理程序）

勞動和社會保障行政部門應當根據(jù)調(diào)查、檢查的結(jié)果，對套取社會保險基金的行為作出下列處理決定：

（一）確需給予行政處罰的，依法作出行政處罰決定；

（二）確需改正而未改正的，依法責令改正或者作出相應的行政處罰決定；

（三）情節(jié)輕微且已改正的，不予行政處罰；

（四）違法事實不能成立的，不得給予行政處罰。

發(fā)現(xiàn)不屬于勞動和社會保障行政部門處理的事項，應當及時移送有關(guān)部門處理；涉嫌犯罪的，應當依法移交司法機關(guān)處理。

第八條（工作時限）

勞動和社會保障行政部門查處套取社會保險基金的行為，應當自立案之日起60日內(nèi)完成；對案情復雜的，經(jīng)勞動和社會保障行政部門負責人批準，可以延長30日。

為查明事實進行鑒定、審計的時間，不計入前款規(guī)定的辦案期限。

第九條（社保經(jīng)辦機構(gòu)處理程序）

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對套取社會保險基金的行為，依法開展社會保險稽核。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)稽核結(jié)果，報請勞動和社會保障行政部門批準后，可以作出暫停、停止支付社會保險待遇或者相關(guān)費用的決定，并責令退還被套取的社會保險基金；對依法應當給予行政處罰的，由勞動和社會保障行政部門依法作出行政處罰決定。

經(jīng)依法認定違法事實不成立的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當在5個工作日內(nèi)補發(fā)社會保險待遇或者相關(guān)費用。

第十條（權(quán)利救濟）

勞動和社會保障行政部門對單位或個人套取社會保險基金行為作出行政處罰決定前，應當聽取單位或個人的陳述、申辯；法律、法規(guī)規(guī)定應當依法聽證的，應當告知單位或個人有權(quán)依法要求舉行聽證；單位或個人要求聽證的，勞動和社會保障行政部門應當組織聽證。

勞動和社會保障行政部門對單位或個人作出行政處罰決定后，單位或個人有權(quán)申請行政復議或者提起行政訴訟。

第十一條（舉報獎勵）

任何單位和個人均有權(quán)向勞動和社會保障行政部門及其社會保險經(jīng)辦機構(gòu)舉報套取社會保險基金的行為。政府建立舉報獎勵制度，對舉報套取社會保險基金行為并經(jīng)查證屬實的舉報人給予獎勵。具體獎勵辦法由市財政局會同市勞動保障局制定。

第十二條（舉報人信息保密制度）

勞動和社會保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員受理、辦理舉報案件時，應當遵守下列規(guī)定：

（一）嚴禁泄露舉報人的姓名、單位、住址等信息；

（二）不得向被調(diào)查單位或者被調(diào)查人出示舉報材料；

（三）宣傳報道或者獎勵舉報人，除征得舉報人同意外，不得以明示或者暗示方式公開舉報人的姓名、單位、住址等信息。

第十三條（誠信記錄）

勞動和社會保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當建立參保單位和個人守法誠信檔案，對有不良記錄的單位和個人進行重點管理。單位或個人套取社會保險基金情節(jié)嚴重的，勞動和社會保障行政部門依法進行行政處罰后，應當向社會公布。

第十四條（套取社會保險基金法律責任）

單位或個人騙取社會保險待遇或者騙取社會保險基金支出的，由勞動和社會保障行政部門責令退還，處以騙取金額１倍以上３倍以下的罰款。

社會保險待遇領(lǐng)取人喪失待遇領(lǐng)取資格后，本人或者他人繼續(xù)領(lǐng)取待遇或者以其他形式騙取社會保險待遇的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)立即停止待遇支付并責令限期退還已經(jīng)領(lǐng)取的款項；逾期拒不退還的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法追回，并由勞動和社會保障行政部門處以500元以上1000元以下罰款。

第十五條（冒領(lǐng)養(yǎng)老保險待遇法律責任）

對弄虛作假違規(guī)辦理離退休手續(xù)的人員，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應立即停發(fā)基本養(yǎng)老金，并限期收回或者從其以后應領(lǐng)取的基本養(yǎng)老金中逐步扣除已經(jīng)冒領(lǐng)的養(yǎng)老保險金；離退休人員死亡后，其親屬或者他人冒領(lǐng)基本養(yǎng)老金的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應責令冒領(lǐng)者限期退還，并由勞動和社會保障行政部門給予500元以上1000元以下罰款；對逾期拒不退還冒領(lǐng)的養(yǎng)老保險金以及不履行勞動和社會保障行政部門處罰決定的，勞動和社會保障行政部門依法向人民法院申請強制執(zhí)行。

第十六條（城鄉(xiāng)居民參保人員套取醫(yī)療保險基金法律責任）

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依法追回其從基本醫(yī)療保險基金中報銷的醫(yī)療費用，由勞動和社會保障行政部門處以200元以下罰款：

（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或者辦理門診特殊疾病的；

（二）偽造或者冒用他人社會保險卡住院或者辦理門診特殊疾病的；

（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險基金的；

（四）套取基本醫(yī)療保險基金的其他行為。

第十七條（城鎮(zhèn)參保職工套取醫(yī)療保險基金法律責任）

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員或者其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依法追回其從基本醫(yī)療保險基金中套取的醫(yī)療費用，由勞動和社會保障行政部門處以200元以上1000元以下罰款；并視情節(jié)輕重，暫停其6個月以上24個月以下基本醫(yī)療保險待遇：

（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或者辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的；

（二）偽造或者冒用他人社會保險卡住院或者辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的；

（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險待遇的；

（四）轉(zhuǎn)賣通過醫(yī)療保險基金報銷的藥品，謀取不當利益，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（五）套取基本醫(yī)療保險基金的其他行為。

第十八條（定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員套取醫(yī)療保險基金法律責任）

定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依法追回其從基本醫(yī)療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，處以違規(guī)金額1至3倍的罰款，對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，5年內(nèi)不得授予其定點醫(yī)療機構(gòu)資格：

（一）將不符合入院指征的參保人員收住入院或者將符合出院指征應予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；

（二）未按規(guī)定查驗身份證明和社會保險卡導致他人冒名頂替、掛床住院的；

（三）采取虛記費用、串換藥品或者診療項目、偽造證明或者憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；

（四）將工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故、婦女生育費用等納入基本醫(yī)療保險支付范圍的；

（五）將醫(yī)療保險不予支付的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施變通記入醫(yī)療保險基金支付的；

（六）私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或者將非定點醫(yī)療機構(gòu)的費用納入醫(yī)療保險結(jié)算的；

（七）為不符合條件的參保人員辦理家庭病床或者辦理特殊疾病的；

（八）經(jīng)核實無病歷記載或者病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費用不符的；

（九）利用特殊病種超量購藥、搭車開藥、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療票據(jù)，從中牟利的；

（十）不按藥品實際名稱、數(shù)量、金額，多開或者亂開收費票據(jù)的；

（十一）違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金流失的其他行為。

第十九條（定點零售藥店及其工作人員套取醫(yī)療保險基金法律責任）

定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依法追回其從基本醫(yī)療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，處以違規(guī)金額1至3倍的罰款，并對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點零售藥店資格，5年內(nèi)不得授予其定點零售藥店資格：

（一）不按處方配(售)藥品或者超劑量配(售)藥品，擅自更改處方的；

（二）不按藥品實際名稱、數(shù)量、金額，多開或者亂開收費票據(jù)的；

（三）違反藥品價格政策，弄虛作假，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

（四）私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或者將非定點醫(yī)療機構(gòu)的費用納入醫(yī)療保險結(jié)算的；

（五）為參保人員套取個人賬戶現(xiàn)金的；

（六）用參保人員的個人賬戶支付個人賬戶使用范圍外的其他費用的；

（七）違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他行為。

第二十條（套取工傷保險基金法律責任之一）

工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)用人單位、工傷職工或者其直系親屬有下列行為之一的，立即停止工傷保險待遇的支付，并由勞動和社會保障行政部門責令退還，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款：

（一）用人單位、工傷職工虛構(gòu)、偽造、變造、非法更改原始證明材料，騙取工傷認定結(jié)論和勞動能力鑒定結(jié)論的；

（二）工亡職工供養(yǎng)親屬虛構(gòu)、偽造、變造、非法更改原始證明材料，騙取享受撫恤金待遇資格的；

（三）工傷待遇領(lǐng)取人喪失待遇領(lǐng)取資格后本人或者他人繼續(xù)領(lǐng)取待遇或者以其他形式騙取工傷保險待遇的；

（四）騙取工傷保險基金的其他行為。

第二十一條（套取工傷保險基金法律責任之二）

工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)工傷保險服務協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具協(xié)議配置機構(gòu)、工傷康復協(xié)議機構(gòu)有下列行為之一的，立即停止工傷保險待遇的支付，由勞動和社會保障行政部門取消其定點服務資格和責令退還工傷保險待遇金額，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款：

（一）不按規(guī)定驗證患者身份導致他人冒名住院的；

（二）將不符合入院指征的工傷人員收住入院或者掛床住院的；

（三）串換藥品或者診療項目，虛設(shè)或者分解收費，將統(tǒng)籌基金支出范圍以外的費用轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金結(jié)算的；

（四）濫用藥品或者過度提供醫(yī)療服務的；

（五）虛報費用清單項目或者與病歷記載內(nèi)容不相符的；

（六）違反規(guī)定開具處方、編造病歷、出具虛假證明或者票據(jù)的；

（七）輔助器具配置項目、金額與受傷部位、實際配置項目金額不相符的；

（八）違反工傷保險規(guī)定，造成工傷保險基金損失的其他行為。

第二十二條（套取生育保險基金法律責任）

參加生育保險的單位違反有關(guān)財務、會計、統(tǒng)計規(guī)定，偽造、變造、故意銷毀有關(guān)賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使生育保險費繳費基數(shù)無法確定的，除按有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、刑事處罰外，還應當按相關(guān)規(guī)定征繳生育保險費；延遲繳納的，由勞動和社會保障行政部門按照《社會保險征繳暫行條例》的規(guī)定加收滯納金，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上2萬元以下罰款。

對以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取生育保險待遇的單位和個人，或者協(xié)助騙取生育保險待遇的單位、醫(yī)療機構(gòu)，由勞動和社會保障行政部門責令退還生育保險待遇，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款。

第二十三條（冒領(lǐng)或者套取失業(yè)保險待遇法律責任）

失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)失業(yè)保險待遇領(lǐng)取人喪失失業(yè)保險待遇領(lǐng)取資格后，本人或者他人繼續(xù)領(lǐng)取待遇或者以其他形式騙取社會保險待遇的，立即停止待遇的支付并責令退還；拒不退還的，由勞動和社會保障行政部門依法處理，可處以500元以上1000元以下罰款。

不具備享受失業(yè)保險待遇條件，偽造相關(guān)證明材料，騙取失業(yè)保險待遇的單位和個人，由勞動和社會保障行政部門責令退還，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款。

第二十四條（中介組織及個人套取社會保險基金法律責任）

中介機構(gòu)及相關(guān)組織和個人，有本規(guī)定第四條規(guī)定的套取社會保險基金行為，參與、組織騙取社會保險待遇或者騙取社會保險基金支出的，由勞動和社會保障行政部門責令退還，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上2萬元以下罰款。

第二十五條（其他違法行為處理）

違反本規(guī)定第十四條至第二十四條，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。違反本規(guī)定的其他行為，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定處理。

第二十六條（保障措施）

有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門責令改正；其中有第（一）項、第（二）項或者第（三）項行為的，處2000元以上2萬元以下的罰款：

（一）無理抗拒、阻撓勞動和社會保障行政部門依照本規(guī)定查處騙取社會保險基金行為的；

（二）不按照勞動和社會保障行政部門要求提供相關(guān)材料，隱瞞事實真相，出具偽證或者隱匿、毀滅證據(jù)的；

（三）經(jīng)勞動和社會保障行政部門責令改正拒不改正，或者拒不履行勞動和社會保障行政部門的行政處理決定的；

（四）打擊報復舉報人、投訴人的。

違反前款規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機關(guān)依法給予治安管理處罰。

第二十七條（強制措施）

勞動和社會保障行政部門可以根據(jù)法律的授權(quán)對單位或個人套取社會保險基金行為涉及的財產(chǎn)采取行政強制措施。

第二十八條（責任追究）

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或者街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障服務機構(gòu)的工作人員套取或者伙同他人套取社會保險基金的，依照本規(guī)定第十四條第一款規(guī)定從重處罰，對直接責任人提請有權(quán)機關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

勞動和社會保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員，在查處套取社會保險基金案件中有下列行為之一的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）不履行或者不依法履行職責，嚴重影響查處工作正常開展的；

（二）收受賄賂、濫用職權(quán)、弄虛作假、玩忽職守、徇私舞弊的；

（三）泄露在履行職責過程中知悉的商業(yè)秘密和個人隱私的；

（四）泄露舉報信息，致使舉報人受到打擊報復或影響查處工作正常開展的；

（五）未按規(guī)定回避，致使查處工作有失公正的；

（六）應當給予行政處分的其他行為。

第二十九條（基金監(jiān)管）

被追回的社會保險基金應當在10個工作日內(nèi)足額劃轉(zhuǎn)相應的社會保險基金財政專戶，并接受審計部門的監(jiān)督。

第三十條（解釋機關(guān)）

本規(guī)定具體應用中的問題由成都市勞動和社會保障局負責解釋。

第三十一條（施行日期）

本規(guī)定自2010年2月1日起施行。