（1）參保范圍

參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并享受基本醫(yī)療保險待遇的人員所患門診特殊疾病病種范圍內(nèi)的疾病，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。

（2）門診特殊疾病病種

注意事項：

1.門診特殊疾病最多可以申請五個病種。其中，我院不辦理第一類病種。

2.門診特殊疾病3個月報一次賬。

3.治療期滿后，超過3個月未辦理結(jié)算的門診特殊疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用將不予報銷，參保人員自費。

4.只能選擇一所定點醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)院，審核期內(nèi)不能更改，非定點醫(yī)院發(fā)生的費用參保人員自理。

5.一個審核期內(nèi)申請的病種不超過5種，已辦理網(wǎng)上申請，在一個審核期內(nèi)不能增加新病種，初次申請的病種需要提供相關(guān)檢查報告和病情診斷證明書。

6.審核期間發(fā)生的核定的相關(guān)費用納入報銷，審核期外的費用自理。

7.參保人員住院期間不能申請門診特殊疾病，若申請期內(nèi)中途住院，產(chǎn)生的門診特殊疾病費用需全額自付后到市醫(yī)保局報銷。

8.在一個治療周期內(nèi)，如用藥發(fā)生變化在專科醫(yī)生處變更治療方案后，及時到醫(yī)保辦審核，審核后方才生效。

9.一次開藥量不能超過15天，超出部分自理。

10.門診特殊疾病網(wǎng)上申請辦理后，請在我院門診2樓收費室門診特殊疾病財務(wù)結(jié)算窗口繳納預(yù)交金。

11.每次治療及開藥需要在市門診特殊疾病財務(wù)結(jié)算窗口刷卡記賬，否則不予報銷。

12.統(tǒng)籌基金次均最高支付限額病種有：高血壓、腦血管、糖尿病、心臟病。定額病種有：肺結(jié)核、類風濕性關(guān)節(jié)炎。

(3)、門診特殊疾病的認定流程

參保人員提供認定資料到我院門診特殊疾病審核窗口審核（持社會保險卡、身份證原件及復(fù)印件、病情證明、相關(guān)檢查檢驗單）→認定機構(gòu)對符合條件的，準確錄入申請的病種→參保人員領(lǐng)取填有認定結(jié)果的《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定申請表》→認定結(jié)束。

（4）、門診特殊疾病的就醫(yī)流程

參保人員門診特殊疾病認定通過后→門診醫(yī)生開出門診特殊疾病治療方案→參保人員持醫(yī)生開出的治療方案、社保卡至門診特殊疾病審核窗口審核→審核通過后，參保人員至門診特殊疾病繳費窗口繳納預(yù)交金→門診醫(yī)生開處方→參保人員持處方至門診特殊疾病繳費窗口記賬后→參保人員持蓋章的處方取藥，做治療等。

（5） 門診特殊疾病認定標準

第一類病種：精神類疾病不在我院辦理。

第二類病種：

（一）原發(fā)性高血壓

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書。

2.符合下列各項之一：

（1）動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級及以上高血壓診斷標準。

（2）動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標準，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害。

（3）動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往病史資料提示既往符合高血壓診斷標準，經(jīng)治療后目前未達到高血壓診斷水平，但需要長期服用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害。

（二）糖尿病

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)的出院證明書或半年內(nèi)的門診診斷證明書

2.符合下列各項之一：

（1）糖尿病癥狀加一次隨意靜脈血漿葡萄糖或空腹靜脈血漿葡萄糖或OGTT2小時靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標準。

（2）無糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標準。

（三）心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心病）

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.相關(guān)的病史、服用相關(guān)疾病藥物治療時，相關(guān)的檢查及化驗結(jié)果，如心電圖、心臟彩超多普勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各類心臟病的診斷。

（四）腦血管意外后遺癥

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實。

3.合并下列各項癥狀之一

（1）肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力四級以下

（2）語言障礙，吐字不清

（3）認知功能障礙

（4）其他神經(jīng)功能缺損的癥狀

第三類病種

（一）慢性活動性肝炎、肝硬化

慢性活動性肝炎

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.實驗室檢查符合下列各項之一：

（1）肝功能異常，血清學(xué)檢查（HBsAg或HBV-DNA陽性、或抗-HDV陽性、或血清抗-HCV陽性、血清或肝內(nèi)HCV-RNA陽性）支持病毒性肝炎或免疫學(xué)檢查支持自身免疫性肝炎。

（2）肝功能正常，HCV-RNA陽性或HBV-DNA陽性，需要繼續(xù)抗病毒治療的，需具備慢性肝炎病史半年以上，有明顯的肝炎癥狀，實驗室檢查符合下列兩項之一：彩超或CT提示慢性肝損害；肝臟病理改變提示炎癥活動度為G1、纖維化分級為S2以上級別。

（3）抗病毒治療后，HCV-RNA陰性或HBV-DNA陰性，經(jīng)高精度檢查HCV-RNA或HBV-DNA仍為陽性、或HBeAg陽性、或抗-HBe(HBeAb)未出現(xiàn)者。

（4）對于已經(jīng)抗病毒治療后，肝功能正常，HCV-RNA陰性或HBV-DNA陰性，需要繼續(xù)抗病毒治療的，需提供一年以內(nèi)的抗病毒治療資料，由認定機構(gòu)專科副主任（含）以上醫(yī)師進行認定。

肝硬化

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.符合下列各項之一：

（1）有門脈高壓體征；

（2）肝功能、凝血功能、影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI）等結(jié)果符合肝硬化的改變。

（3）肝穿符合G2/S3或肝臟瞬時彈性檢查（Fibroscan）符合硬化（包括早期）指標。

（二）帕金森氏病

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.符合下列各項其中兩項：

（1）有肌張力增強、運動減少、靜止性震顫、慌張或屈駝步態(tài)四聯(lián)征之兩項

（2）左旋多巴藥物治療有效

（3）頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷

（三）硬皮病

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.臨床表現(xiàn)或相關(guān)檢查、化驗符合硬皮病診斷標準

（四）地中海貧血

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.血常規(guī)、血紅蛋白電泳、地中海貧血基因檢測報告等支持地中海貧血的診斷

（五）干燥綜合征

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.實驗室檢查：如Schirmer試驗或角膜染色指數(shù)報告、下唇粘膜活檢報告、腮腺造影或唾液腺同位素掃描或唾液流率測定報告之一、血清抗SS-A和/或抗SS-B抗體檢測報告等符合2002年國際分類標準或2012年ACR標準。

（六）重癥肌無力

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.符合下列各項之一：

（1）典型臨床癥狀

（2）抗膽堿酯酶藥物試驗陽性

（3）血清抗AchR抗體陽性

（4）肌電圖報告支持重癥肌無力

（七） 甲狀腺功能亢進或減退

甲狀腺功能亢進

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能亢進的診斷，超聲檢查示甲狀腺增大、血運豐富。

甲狀腺功能減退

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能減退的診斷

（八）類風濕性關(guān)節(jié)炎

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.實驗室檢查：如血沉、類風濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗CCP抗體、X光片等符合1987年ACR標準或類風濕關(guān)節(jié)炎2009年ACR/EULAR標準。

（九）肺結(jié)核

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.痰結(jié)核菌涂片或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性

3.痰結(jié)核菌涂片或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性，但胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常者需符合下列各項之一：

（1）臨床有結(jié)核中毒癥狀或呼吸道癥狀（低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳血或咯血等）

（2）胸部影像學(xué)檢查符合肺結(jié)核特點

（3）痰TB-DNA（+）

（4）經(jīng)抗結(jié)核診斷性治療有效者

（5）肺外組織病理檢查結(jié)果為結(jié)核病變者

第四類病種

（一）惡性腫瘤

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.符合下列各項之一：

（1）病理組織學(xué)或細胞學(xué)結(jié)果經(jīng)專科醫(yī)生認定符合標準

（2）因病情或身體情況不能取得病理組織學(xué)或細胞學(xué)診斷的病人，需認定機構(gòu)專科副主任（含）以上醫(yī)師簽署診斷證明書或病情說明，根據(jù)相關(guān)病史資料，影像學(xué)資料（B超、CT、MRI、X片等）、腫瘤標記物等資料進行認定

（3）血液學(xué)檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經(jīng)專科醫(yī)生認定符合血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷標準。

（二）器官移植術(shù)后抗排斥治療

1.由具有器官移植資質(zhì)的醫(yī)院出具出院證明書或門診診斷證明書

2.器官移植手術(shù)的當次出院證明書、手術(shù)記錄復(fù)印件

（三）血友病

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.血常規(guī)、凝血因子、APTT及其他凝血檢查支持血友病的診斷

（四）再生障礙性貧血

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.血常規(guī)、骨髓檢查等符合再生障礙性貧血的診斷標準

（五）骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤

骨髓增生異常綜合征

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.實驗室檢查：如血液學(xué)檢查、骨髓檢查、染色體檢查等符合骨髓增生異常綜合征的診斷標準

骨髓增殖性腫瘤

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.實驗室檢查：如血液學(xué)檢查、骨髓檢查、免疫學(xué)檢查、染色體檢查等符合骨髓增殖性腫瘤的診斷標準

（六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.實驗室檢查：如血常規(guī)、腎功能、相關(guān)免疫學(xué)檢查等符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ACR標準或2009年SLICC修訂的ACR標準

（七）腎病綜合征

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.符合下列各項之一：

（1）24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查結(jié)果符合大量蛋白尿、低蛋白血癥

（2）有明顯的腎病綜合癥的臨床表現(xiàn)，24小時尿蛋白定量接近但未達3.5G/D，需認定機構(gòu)副主任（含）以上醫(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，并根據(jù)相關(guān)病史資料、24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查等進行認定

（八）慢性腎臟病

1.認定機構(gòu)半年內(nèi)出院證明書或半年內(nèi)門診診斷證明書

2.實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查經(jīng)專科醫(yī)生認定符合慢性腎臟病2期或以上的臨床診斷標準

3.對于CKD5期病人需要血液透析治療的，憑認定機構(gòu)腎透析原始資料（血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查）進行認定

4.對于CKD2-4期合并嚴重并發(fā)癥，內(nèi)科保守治療無效，必須透析治療的，需具有腎透析資質(zhì)的認定機構(gòu)專科副主任（含）以上醫(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據(jù)腎透析原始資料進行認定

符合認定標準1、2條可認定，需行血液透析治療須同時符合第3或4條

備注：認定標準中參保人員申請認定門診特殊疾病時提供的資料，應(yīng)為認定機構(gòu)的檢查報告及近期有確診意義的就醫(yī)治療資料，6個月以內(nèi)的出院證明書（原件蓋章或加蓋病案室印章的復(fù)印件）或門診診斷證明書（原件蓋章）。